درخواست انتقال بیمار توسط بادیگارد حرفه‌ای | کمپ ترک اعتیاد اصفهان‌

درخواست انتقال اولیه را در این فرم ثبت کنید تا برای بررسی درخواست و هماهنگی‌های لازم با شما تماس گرفته شود.

خدمات قابل پیگیری:-

ثبت درخواست انتقال بیمار- هماهنگی با خانواده درجه یک بیمار- بررسی شرایط و مقصد انتقال- ارائه راهنمایی درباره مراحل پذیرش

توجه:
ثبت فرم به معنی تأیید پذیرش یا انجام قطعی انتقال نیست. درخواست انتقال از سوی خانواده درجه یک بیمار ثبت و بررسی می‌شود و مراحل اجرایی مطابق قوانین و ضوابط مربوط انجام خواهد شد

.شماره تماس: 09135962707

* نام و نام خانوادگی درخواست‌دهنده

نام و نام خانوادگی فردی که درخواست انتقال بیمار را ثبت می‌کند.

* شماره تماس درخواست‌دهنده

شماره موبایل در دسترس برای هماهنگی انتقال

نسبت خود را با بیمار مشخص کنید.

* نام و نام خانوادگی بیمار

نام و نام خانوادگی فردی که درخواست انتقال برای او ثبت می‌شود.

* محل فعلی بیمار

شهر، محله یا آدرس محل حضور فعلی بیمار را وارد کنید.

مقصد موردنظر خانواده برای بررسی و هماهنگی انتقال را انتخاب کنید.

توضیحات تکمیلی درباره درخواست انتقال

شرایط ضروری بیمار، زمان مناسب تماس و نکات لازم برای هماهنگی انتقال را بنویسید. از درج اطلاعات غیرضروری خودداری کنید.

تأیید اطلاعات و ثبت درخواستتأیید می‌کنم اطلاعات واردشده صحیح است و درخواست را به‌عنوان یکی از اعضای خانواده درجه یک بیمار یا نماینده قانونی مجاز ثبت می‌کنم. می‌دانم ثبت فرم به معنی پذیرش یا انتقال قطعی بیمار نیست.

درخواست انتقال بیمار توسط بادیگارد حرفه‌ای | کمپ ترک اعتیاد اصفهان‌

خدمات کمپ